Εισαγωγή

Ο επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος περιλαμβάνει την αμνιοπαρακέντηση και τη βιοψία χοριακών λαχνών ή λήψη τροφοβλάστης (CVS) ενώ τα τελευταία χρόνια στη φαρέτρα της προγεννητικής διάγνωσης προστέθηκε το cell free DNA test (cfDNA) ή αλλιώς NIPT (non invasive prenatal test) που όπως λέει και το όνομα του είναι μη επεμβατικός.

Παλαιότερα επικρατούσε η αντίληψη ότι όλες οι έγκυες γυναίκες άνω των 35 ετών πρέπει να κάνουν αμνιοπαρακέντηση ή λήψη τροφοβλάστης.

Αυτό σήμερα δεν ισχύει.

Οι ενδείξεις για την καθεμία μέθοδο αναφέρονται αναλυτικά στη συνέχεια του άρθρου.

Τονίζουμε οτι θα πρέπει να γίνεται συμβουλευτική της εγκύου και του συζύγου/συντρόφου για τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες (πχ. τι είναι το σύνδρομο Down) και ενημέρωση της σχετικά με τις διαθέσιμες επιλογές της.

Τι είναι η αμνιοπαρακέντηση;

Πρόκειται για μια διαγνωστική επεμβατική εξέταση με την οποία λαμβάνουμε αμνιακό υγρό από τον σάκο μέσα στον οποίο βρίσκεται το έμβρυο. Τα κύτταρα του αμνιακού υγρού προέρχονται κυρίως από το έμβρυο και κι έτσι έχουμε στη διάθεση μας γενετικό υλικό του εμβρύου.

Η επέμβαση γίνεται υπό υπερηχογραφικό έλεγχο και αφού ελεγχθεί η θέση του πλακούντα και η κατανομή του αμνιακού υγρού, μία πολύ λεπτή βελόνα διέρχεται από το δέρμα της κοιλιάς της μητέρας και 15 – 20 ml αμνιακού υγρού λαμβάνονται και αποστέλλονται σε εργαστήριο Γενετικής που το εξετάζει για χρωμοσωμικές ανωμαλίες και κάποια γενετικά  ή μεταβολικά σύνδρομα του εμβρύου.

Το αμνιακό υγρό προέρχεται κυρίως από τα ούρα του εμβρύου οπότε αυτό που λάβαμε ως δείγμα αναπληρώνεται σε λίγες ώρες. Στο τέλος ελέγχουμε ότι υπάρχει φυσιολογική καρδιακή λειτουργία.

Η αμνιοπαρακέντηση αποτελεί διαγνωστική μέθοδο δηλαδή μπορεί να αποκλείσει ή να επιβεβαιώσει 100% αν το έμβρυο πάσχει από κάποιο γενετικό σύνδρομο.

Διαφέρει από την εξέταση της αυχενικής διαφάνειας ή από τον μη επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο (ΝΙPT) στο ότι αμφότερα υπολογίζουν τις πιθανότητες το έμβρυο να έχει κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία.

Πονάει η αμνιοπαρακέντηση;

Η αμνιοπαρακέντηση δεν πονάει.

Μία μικρή δυσφορία με την έννοια της πίεσης λόγω της βελόνας αναφέρεται από τις γυναίκες όπως ίσως και κάποιες ήπιες κράμπες στην κοιλιά μετά την επέμβαση.

Δεν χρησιμοποιείται τοπικό αναισθητικό, αφού η βελόνα της αμνιοπαρακέντησης είναι πιο λεπτή από αυτή του τοπικού αναισθητικού και η διαδικασία διαρκεί 1 λεπτό.

Για τις δυο τρεις πρώτες ημέρες μετά την αμνιοπαρακέντηση προτείνουμε ξεκούραση. Σε περίπτωση ενόχλησης στην κοιλιά απλά παυσίπονα όπως η παρακεταμόλη μπορεί να βοηθήσουν ενώ πολλές φορές προτείνεται η χρήση αντιβίωσης για λίγες ημέρες.

Πότε γίνεται η αμνιοπαρακέντηση;

Η αμνιοπαρακέντηση γίνεται μετά τη 15η εβδομάδα κύησης και μέχρι το τέλος της κύησης.

Ιδανικά προτείνεται το χρονικό διάστημα ανάμεσα στη 16η και την 20η εβδομάδα κύησης που το μωρό είναι σχετικά μικρό αλλά και περιβάλλεται από μια ικανή ποσότητα αμνιακού υγρού.

Ακόμη, επειδή είμαστε νωρίς στην εγκυμοσύνη, έχουμε το περιθώριο για χειρισμούς σε περίπτωση παθολογικών αποτελεσμάτων.

Οι ενδείξεις για αμνιοπαρακέντηση είναι:

  • Η διάγνωση χρωμοσωμικών ανωμαλιών και γενετικών συνδρόμων (όπως π.χ. σε αυξημένη πιθανότητα για τρισωμία 21 ή και άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες που προκύπτουν από τον προγεννητικό έλεγχο - αυχενική διαφάνεια
  • Ο έλεγχος γονιδιακών νοσημάτων όπως είναι η μεσογειακή αναιμία, η κυστική ίνωση κ.α.
  • Ο έλεγχος μεταβολικών νοσημάτων
  • Ο έλεγχος συγγενών εμβρυικών λοιμώξεων (π.χ. τοξοπλάσμωση) ή ευαισθητοποίηση της μητέρας στον παράγοντα Rh (Ρέζους)
  • Εκκενωτική αμνιοπαρακέντηση σε περίπτωση υδράμνιου (πολύ αυξημένης ποσότητας αμνιακού υγρού)
  • Έλεγχος πατρότητας

Aποτελέσματα αμνιοπαρακέντησης

Τα πρώτα αποτελέσματα είναι έτοιμα σε 2-3 ημέρες με μια ταχεία μέθοδο (PCR), η οποία αποκλείει τις πιο συχνές χρωμοσωμικές ανωμαλίες (σύνδρομο Down, Edwards, Patau και Turner) ενώ μας κάνει γνωστό και το φύλο του εμβρύου σε όσα ζευγάρια επιθυμούν.

Τα τελικά αποτελέσματα ολοκληρώνονται σε 10-15 ημέρες με την πλήρη καλλιέργεια των εμβρυικών κυττάρων, που ελέγχει όλο τον καρυότυπο (γενετικό υλικό) του εμβρύου.

Η αξιοπιστία των παραπάνω αποτελεσμάτων αγγίζει το 99.9%.

Τι είναι η βιοψία χοριακών λαχνών ή λήψη τροφοβλάστης (CVS);

Είναι μια διαγνωστική επεμβατική εξέταση με την οποία λαμβάνουμε δείγμα χοριακών λαχνών (τμήμα του πλακούντα).

Το έμβρυο και ο πλακούντας έχουν το ίδιο γενετικό υλικό και έτσι με αυτή τη μέθοδο ελέγχουμε τα εμβρυικά χρωμοσώματα και εντοπίζουμε χρωμοσωμικές ανωμαλίες, όπως το σύνδρομο Down.

Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο γονιδιακών νοσημάτων όπως είναι η μεσογειακή αναιμία, η κυστική ίνωση κ.ά.

Πότε και πως γίνεται;

Η λήψη τροφοβλάστης διεξάγεται από την 11η έως την 14η εβδομάδα της κύησης.

Αρχικά ελέγχεται με τον υπέρηχο η θέση του εμβρύου και του πλακούντα. Έπειτα υπό άσηπτες συνθήκες γίνεται τοπική αναισθησία στην περιοχή ώστε να μην προκαλείται πόνος στην μητέρα και με υπερηχογραφική παρακολούθηση εισάγεται μια λεπτή βελόνα στο κοιλιακό τοίχωμα της μητέρας και συλλέγονται δείγματα από την τροφοβλάστη (πλακούντα).

Αμέσως μετά θα πρέπει ο εκτελών να ακούσει την καρδιά του εμβρύου.

Αποτελέσματα CVS

Τα πρώτα αποτελέσματα είναι έτοιμα σε 2-3 ημέρες με μια ταχεία μέθοδο (PCR), η οποία αποκλείει τις πιο συχνές χρωμοσωμικές ανωμαλίες (σύνδρομο Down, Edwards, Patau και Turner) ενώ μας αναγνωρίζει και το φύλο του εμβρύου.

Τα τελικά αποτελέσματα ολοκληρώνονται σε 10-15 ημέρες με την πλήρη καλλιέργεια των εμβρυικών κυττάρων, που ελέγχει όλο τον καρυότυπο (γενετικό υλικό) του εμβρύου.

Η αξιοπιστία των παραπάνω αποτελεσμάτων αγγίζει το 99.9%.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι από τις επεμβατικές μεθόδους (αμνιοπαρακέντηση και CVS);

O κίνδυνος αποβολής τόσο για την αμνιοπαρακέντηση όσο και για την CVS είναι της τάξης του 0.5%.

Μπορεί επίσης να προκληθεί ενδομήτρια αιμορραγία ή ρήξη εμβρυικών υμένων αλλά και μητρική λοίμωξη ενώ μπορεί να προκληθούν και συσπάσεις της μήτρας.

Επίσης σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις υπάρχει πιθανότητα (0.5%) να μην μπορούν να καλλιεργηθούν τα εμβρυικά κύτταρα (περίπτωση πλακουντιακού μωσαικισμού).

Τι είναι το cell free DNA test - NIPT test;

Έχει βρεθεί, ότι μετά τη 10η εβδομάδα κύησης, ένα δείγμα αίματος που λαμβάνεται από τη μητέρα, περιλαμβάνει σε ποσοστό 10% αίμα (άρα και γενετικό υλικό) από το έμβρυο (το λεγόμενο fetal fraction).

Έτσι με μια απλή αιμοληψία μητρικού αίματος, ανιχνεύονται οι συχνότερες χρωμοσωμικές ανωμαλίες στο έμβρυο όπως σύνδρομο Down, σύνδρομο Edwards και σύνδρομο Patau.

Το NIPT δύναται να γίνει από τις 10 έως και τις 32 εβδομάδες κύησης και δεν αντικαθιστά σε καμία περίπτωση την αυχενική διαφάνεια ούτε το υπερηχογράφημα Β’ επιπέδου.

Σε αυτό το χρονικό διάστημα το ποσοστό του εμβρυϊκού DNA (fetal fraction σε %), που κυκλοφορεί ελεύθερα στο αίμα της μητέρας, υπερβαίνει σχεδόν πάντα το όριο του 4% ώστε να θεωρείται αξιόπιστο.

Μάλιστα όσο μεγαλύτερο είναι το κλάσμα του εμβρυϊκού DNA στο αίμα της μητέρας, τόσο περισσότερο μειώνεται ο κίνδυνος για χρωμοσωμικά σύνδρομα.

Έτσι σε fetal fraction >9% το detection rate πλησιάζει το 100% για το σύνδρομο Down.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα του; Σε ποιές περιπτώσεις γίνεται;

Το μεγάλο πλεονέκτημα του NIPT είναι ότι πρόκειται για μη επεμβατικό τεστ χωρίς κανένα κίνδυνο αποβολής, όπως αυτός που έχουν οι επεμβατικές μέθοδοι, γιατί γίνεται με μια απλή αιμοληψία από τη μητέρα.

Έχει μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια αφού μπορεί να διαγνώσει 99% των μωρών με σύνδρομο Down, 97% των μωρών με Τρισωμία 18 και 92% των μωρών με Τρισωμία 13.

Εφαρμόζεται επίσης σε πολύδυμες κυήσεις και σε κυήσεις τεχνητής γονιμοποίησης (IVF) και σε περιπτώσεις δανεικού ωαρίου.

Γίνεται στις εξής περιπτώσεις:

  • Σε όλες τις γυναίκες που θέλουν να αποκλείσουν τις πιο συχνές χρωμοσωμικές ανωμαλίες (Τρισωμίες 21, 18, 13) με ποσοστά 99%, 97%, 92% αντίστοιχα.
  • Σε γυναίκες που έχουν αυξημένο κίνδυνο από την αυχενική διαφάνεια.
  • Σε γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό κύησης με χρωμοσωμική ανωμαλία.
  • Σε γυναίκες που εμφανίζουν ύποπτα υπερηχογραφικά ευρήματα στο υπερηχογράφημα Β' επιπέδου

Αποτελέσματα NIPT

Επειδή το NIPT test είναι screening test και όχι διαγνωστικό τεστ το αποτελέσμα που θα λάβουμε θα χαρακτηρίζει την κύηση χαμηλού κινδύνου (καλό αποτέλεσμα-πιθανότητα μικρότερη από 1:10000 να έχει το έμβρυο τρισωμία 21, 18 ή 13) ή υψηλού κινδύνου (κακό αποτέλεσμα-εξαιρετικά μεγάλη πιθανότητα να έχει το έμβρυο κάποιο από αυτά τα χρωμοσωμικά σύνδρομα).

Τα αποτελέσματα είναι διαθέσιμα σε 10 - 15 ημέρες περίπου. Το ποσοστό αποτυχίας και επανάληψης του τεστ είναι πολύ χαμηλό παρόλα αυτά είναι υπαρκτό. Αυτό σχετίζεται με το χαμηλό κλάσμα εμβρυικού DNA (fetal fraction %) στο αίμα της μητέρας.

Εφόσον λοιπόν το τεστ δείξει παθολογικό αποτέλεσμα αυτό πρέπει να επιβεβαιωθεί με CVS ή αμνιοπαρακέντηση που πρέπει να ακολουθήσει. Στην ουσία δηλαδή αξιολογείται μόνο το φυσιολογικό του αποτέλεσμα.

Επί κακού αποτελέσματος πρέπει να βεβαιώσουμε - επαληθεύσουμε αυτό το πιθανό "κακό" αποτέλεσμα με μια επεμβατική μέθοδο.

Δεν πρέπει να λαμβάνεται αμετάκλητη μαιευτική απόφαση για διακοπή της κύησης σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος για χρωμοσωμική ανωμαλία χωρίς την πραγματοποίηση επεμβατικής διαγνωστικής εξέτασης (κατευθυντήρια οδηγία ΕΜΓΕ 27/2020).

Επιπλέον το NIPT δεν παρέχει πληροφορίες σχετικά με δομικές ανωμαλίες του εμβρύου, με την ανατομία του ή πληροφορίες σχετικά με την ανάπτυξη του. Υπάρχουν επίσης περιορισμένα στοιχεία σχετικά με την ακρίβεια του στις δίδυμες κυήσεις. Επομένως, η χρήση του σε δίδυμες κυήσεις συνιστάται να γίνεται με επιφύλαξη και μετά από ενημέρωση.

Ως εκ τούτου είναι απαραίτητο να γίνουν σε κάθε κύηση τα τυπικά υπερηχογραφήματα της αυχενικής διαφάνειας, του Β' επιπέδου και του doppler στις αντίστοιχες εβδομάδες.